El decreto plantea actualizar el PEAS y es una oportunidad para establecer un plan de beneficios que responda a las necesidades sanitarias actuales. Esta labor, que recae en la comisión multisectorial, debe considerar el nuevo perfil epidemiológico de la población, con clara incidencia de las enfermedades no transmisibles como el cáncer y las dolencias renales. Para ponernos en contexto: mientras que en 1990 estas representaban el 36% del total de carga de enfermedad, en el 2017 ya habían escalado al 66%, según el Global Health Data Exchange. Este ajuste permitirá que el PEAS sea garantía de un piso de protección para la cobertura prestacional. Asimismo, este plan de beneficios único y consensuado deberá ser costeado para estimar una “prima” que garantice su financiamiento.

Este decreto representa, además, una oportunidad para ordenar el financiamiento de todo el sistema de salud. Y justamente el PEAS debe ser el gran organizador del uso de recursos. Es decir, priorizar la inversión que permita su cumplimiento para todos los residentes del Perú. De igual modo, debe perfilar y alinear la formación de los recursos humanos, las inversiones y la adquisición de tecnologías sanitarias.

En esa ruta, es fundamental reducir la fragmentación de las fuentes de financiamiento y ordenar la prestación de servicios. Para esto último, será esencial promover convenios y contratos entre instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud (Iafas) públicas e instituciones prestadoras de servicios de salud (Ipress) públicas y privadas, con mecanismos de pago eficientes y transparentes, lo que permitirá ampliar la oferta prestacional.

En cuanto a cómo mejorar la gestión, el decreto de urgencia propone medidas como implementar un sistema en línea para modernizar los flujos de las citas, automatizar el apoyo al diagnóstico y definir los indicadores de desempeño de las Ipress. Esto representa un enorme reto para cerrar la gran brecha digital del sistema de salud público, y obliga a tomar decisiones en terrenos donde hay mucho por hacer, como la mejora de la atención en los establecimientos de salud del sector público.

Sin embargo, en el decreto hay una serie de aspectos relacionados con la prestación y el financiamiento que deben ser analizados. Así, el acceso a planes complementarios (enfermedades que no estén cubiertas en el PEAS) dependerá de criterios de elegibilidad basados en la vulnerabilidad económica. Esta medida deberá ser transitoria y tender, en el largo plazo, a equiparar las coberturas.

La actualización de los planes complementarios representa una oportunidad para definir los de segunda capa explícitamente. Estos deben definir los criterios para la cobertura de enfermedades costosas con gran riesgo de generar gasto catastrófico y empobrecedor. Ello es fundamental para lograr la protección financiera de los hogares y cautelar la sostenibilidad del sistema de salud.

Para el avance del aseguramiento, en cobertura de la población no asegurada y en oportunidad y calidad de la atención, será clave contar con el financiamiento que acompañará la propuesta. Por ahora se ha señalado que quedará a cargo del presupuesto destinado a salud. Sin embargo, aunque es indudable que urge hacer un uso más eficiente de los recursos del sector, también lo es la necesidad de financiamiento adicional para hacer frente a las atenciones de 4,8 millones de personas que entrarán al sistema. Más aún porque las Ipress verán disminuir los ingresos de bolsillo que hoy reciben de quienes carecen de un seguro de salud.

Finalmente, un aspecto pendiente es la gestión del aseguramiento público mediante un fondo. Este le daría al SIS mayor autonomía, pues gestionaría el riesgo y la provisión de los servicios para la población a su cargo.

Realizado por: Janice Seinfeld, presidenta de Videnza

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Aunque no han faltado opiniones escépticas respecto a la propuesta, lo fundamental –como sucede con cualquier reforma social– es que exista voluntad política y que esta vaya acompañada de mayor financiamiento y eficiencia en la gestión.

Las grandes reformas sociales siempre parten de la decisión política de garantizar los derechos de las personas. Solo entonces es posible su implementación. Por ejemplo, en nuestro país la Constitución de 1933 fue la primera en reconocer el derecho a la educación primaria universal y gratuita. A los dos años se creó el Ministerio de Educación, justamente para garantizar ese derecho. Si los constituyentes de la carta de 1933 hubiesen opinado que primero había que tener todo garantizado, nunca se habría aprobado ese derecho.

Lo mismo pasó en 1979, cuando se incorporó a la Constitución el derecho a la educación inicial, primaria y secundaria en forma universal y gratuita. Hoy, el 85% de los niños en edad preescolar cursan educación inicial y el 95% en edad escolar están en primaria y secundaria.

Cuando en el 2009 se aprobó la Ley de Aseguramiento Universal en Salud, hubo muchas voces críticas. En ese entonces, poco más del 40% de la población tenía algún seguro de salud y el presupuesto del SIS era de solo S/429 millones. Diez años después, el 85% de la población tiene un seguro y el presupuesto del SIS ascendió a los S/2.200 millones en el 2018.

Lo que la historia demuestra es que la viabilidad de una política se construye sobre la base de reconocer, primero, el derecho ciudadano. Por eso, las reformas sociales no se hacen de la noche a la mañana, sino que requieren de largos períodos de construcción e implementación.

En Videnza Consultores estimamos que se requieren aproximadamente S/700 millones adicionales para el financiamiento en el 2020 de la propuesta del presidente, así como para su implementación progresiva. Dicho monto equivale a no más del 4% del presupuesto de apertura para Salud de este año, que suma S/18.217 millones. Y solo el 0,4% de los S/168.074 millones del Presupuesto General de Apertura de la República para el 2019. Estamos a tiempo de incluir este tema en el presupuesto que el Ejecutivo enviará al Congreso a fines de agosto.

Sin embargo, debemos tener claro que la sola afiliación a un seguro no debe considerarse un fin en sí mismo, sino un medio para lograr la cobertura universal. Por ello, la propuesta debe articular todas las estrategias del sector e ir acompañada tanto de una estrategia de cierre de brechas como de la optimización de la oferta actual. Por ejemplo, urge reforzar recursos humanos en regiones como Piura, que tienen apenas 4,2 médicos por cada 10.000 habitantes, cuando el promedio nacional es de 7,3. Así también, se podría apelar a la telesalud para acercar los servicios al ciudadano, solicitar la ampliación de plazas para el apoyo de los serumistas en las zonas que registran mayores brechas de personal médico o retomar el programa Más Salud para cubrir necesidades puntuales de especialistas en determinados territorios y períodos.

Además, se debe poner énfasis en medidas de promoción y prevención, impulsar la ley de medicamentos, la ley de salud mental, la digitalización de la información, las redes integradas de servicios, el intercambio prestacional y el mejoramiento de la infraestructura y de los recursos humanos, sobre todo en el primer nivel de atención. Dado que los recursos económicos son siempre limitados, el reto consistirá en optimizarlos para garantizar el acceso de todos los peruanos a atenciones de salud oportunas, de calidad y con protección financiera.

Realizado por: Janice Seinfeld, presidenta de Videnza

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Desde el año 2007 en adelante, el SIS ha incrementado su cobertura poblacional y ha modificado su plan de beneficios. Sin embargo, el crecimiento en cobertura no se ha visto acompañado de un incremento presupuestal que equipare la población y las nuevas prestaciones y que esté basado en una prima por asegurado proveniente de un estudio actuarial, tal y como lo dispone la Ley 29761, Ley de financiamiento público del aseguramiento universal en salud, que cumple 6 años sin reglamentación.

Una vez asegurados los ingresos es necesario administrarlos adecuadamente, constituir reservas, regular las inversiones y, sobre todo, implementar buen gobierno corporativo y gestión de riesgos que permitan prevenir y reducir progresivamente la aparición de casos de varones embarazados, entre otros, que en riesgo operacional se denomina fraude externo.

Para completar los cambios, no basta con tener el presupuesto suficiente; debemos saber cuánto pagar pero, sobre todo, cómo pagarlo. Significa implementar la compra estratégica o función de compra, que es la forma como un asegurador paga por las prestaciones que reciben los asegurados en los hospitales, clínicas o servicios de apoyo. No se trata únicamente del valor monetario que se paga, también se trata de cómo se incentiva o desincentiva a los prestadores de determinada conducta (por ejemplo: solicitar exámenes de laboratorio en exceso o dar tratamientos insuficientes).

Diferentes factores influyen en el éxito de los mecanismos de pago. Algunos incentivan que incremente la producción; es lo que quisiéramos para las actividades preventivas, por ejemplo. Otros, por el contrario, buscan que la producción de servicios se reduzca al nivel eficiente. Un adecuado sistema de control permite garantizar los incentivos y evitar sus desviaciones. Por ello se requiere identificar claramente las prestaciones que brindarán a los afiliados y pactar las reglas de manera transparente. Finalmente, se deben honrar los compromisos asumidos en cantidad y en la oportunidad requerida para no añadir mayor riesgo al prestador.

El escenario no es sencillo y requiere cambios normativos y de enfoque sobre qué debe financiar el SIS y qué gastos serán cubiertos por otras fuentes de financiamiento, quiénes serán coberturados y qué opciones se ofrecen a aquellos que no serán subsidiados. Se necesitan también cambios organizacionales que implementen las funciones de un asegurador para darle una mejor gestión con mayor transparencia. Finalmente, el SIS necesita que los prestadores públicos tengan el nivel de resolución y las capacidades gerenciales suficientes para responder adecuadamente a un verdadero asegurador público. El ingrediente central es la rectoría, un Ministerio de Salud que impulse las reformas y acompañe su implementación.

Estamos a cuatro años del bicentenario y una ruta que tiene diferentes tareas que hacer en paralelo para conseguir la cobertura universal en salud y sostenerla en el tiempo.

Realizado por: Janice Seinfeld y Hernán Ramos Romero, presidenta de Videnza e investigador principal de Videnza Consultores, respectivamente

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