Este problema estructural ha encontrado un agravante creciente y silencioso con la actual pandemia de COVID-19: la carga de enfermedad no atendida y que se acumula peligrosamente por el limitado acceso al cuidado médico. La siguiente ilustración muestra cómo las atenciones ambulatorias entre los distintos prestadores durante el 2020 se redujeron significativamente en comparación al 2019.

El Perú, hoy más urbano e informal, tiene un perfil epidemiológico crónico-degenerativo, en particular relacionado al síndrome metabólico: hipertensión, diabetes y obesidad. Un aspecto clave para evitar que estas afecciones se compliquen es el mantenimiento de una terapia individualizada, ajustada periódicamente, acompañada del monitoreo a cargo de un profesional de la salud calificado. Es decir, para un paciente hipertenso o diabético son fundamentales diagnóstico precoz, tratamiento continuo y seguimiento efectivo.

En el ámbito legal, desde noviembre pasado todos los peruanos tienen derecho a un seguro de salud. El Decreto de Urgencia N.° 017-2019 estableció que la población no asegurada sería afiliada al Salud Seguro Integral de Salud (SIS).

Según el último Reporte Nominal de Asegurados de la Superintendencia Nacional de Salud (SuSalud), el 96% de peruanos cuenta con un seguro. De ellos, el 64% está afiliado al SIS. Si bien el aseguramiento es un avance, lamentablemente la atención continúa siendo heterogénea e incompleta según el sector al que se acuda.

En el campo de las terapias, hay marcadas diferencias. EsSalud, bajo la estrategia Farmacia Vecina que acerca los medicamentos prescritos al usuario mediante una red de farmacias y boticas privadas, llega a entregar el 99% de las recetas, según su reporte al 29 de setiembre. Y en las farmacias de sus establecimientos, el 86% de los pacientes recibe toda su receta.

Pero en los establecimientos del Ministerio de Salud-Gobiernos regionales (Minsa-GORE), donde se atiende la población afiliada al SIS, la atención apenas llega al 57%. Es decir, prácticamente 1 de cada 2 personas no recibe su tratamiento completo, según el Informe final de la Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios en Salud 2016.

Evidentemente, esta situación afecta la salud de las personas e incrementa su gasto de bolsillo, lo que puede llegar a ser catastrófico para el hogar. Además, para el sistema nacional de salud es significativamente más costoso atender la hospitalización de un paciente en estado de mayor gravedad, que monitorear oportunamente su tratamiento.

¿Por qué existe tanta diferencia en la atención?

EsSalud tiene un mejor desempeño logístico que el Minsa-GORE por dos razones principales. En primer lugar, sus sistemas de información son más robustos y están en línea, lo que permite analizar la información diaria y comparar datos de las prestaciones y el abastecimiento. En segundo lugar, la operación logística en Lima y Callao (donde se despliega Farmacia Vecina) está integrada y a cargo de un actor privado. Al emplear tecnología que optimiza el reparto bienes y entrega de recetas de pacientes ambulatorios cerca a sus domicilios, logra el alto nivel de servicio mencionado.

¿Cómo mejorar la atención en el Minsa-GORE? Analizando los flujos existentes se ven claras barreras de papel que dividen pliegos y unidades ejecutoras, escenario complicado además por el variopinto modelo organizacional existente en salud. Por ello se deben simplificar y optimizar estos procesos y aplicar alguna de las alternativas ya utilizadas hoy en el país.

Además, es importante dejar de hacer “autopsias” que solo emplean información mensual para reconocer la disponibilidad de recursos, y pasar rápidamente a lograr conectividad y un sistema de información en la “nube” que vincule los datos de las recetas emitidas y efectivamente atendidas. De este modo se lograría identificar la demanda insatisfecha en menor tiempo y adoptar una primera generación de medidas correctivas, lo que requiere de un buen operador logístico.

El país atraviesa una severa crisis sanitaria que agrava los problemas existentes en el sistema de salud. Corresponde ahora aplicar las mejores prácticas —que, paradójicamente, están muy cerca— y extenderlas en bien de los peruanos.

Autores: César Amaro y Alfredo Dancuart, investigador principal y analista en Videnza Consultores, respectivamente

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El decreto plantea actualizar el PEAS y es una oportunidad para establecer un plan de beneficios que responda a las necesidades sanitarias actuales. Esta labor, que recae en la comisión multisectorial, debe considerar el nuevo perfil epidemiológico de la población, con clara incidencia de las enfermedades no transmisibles como el cáncer y las dolencias renales. Para ponernos en contexto: mientras que en 1990 estas representaban el 36% del total de carga de enfermedad, en el 2017 ya habían escalado al 66%, según el Global Health Data Exchange. Este ajuste permitirá que el PEAS sea garantía de un piso de protección para la cobertura prestacional. Asimismo, este plan de beneficios único y consensuado deberá ser costeado para estimar una “prima” que garantice su financiamiento.

Este decreto representa, además, una oportunidad para ordenar el financiamiento de todo el sistema de salud. Y justamente el PEAS debe ser el gran organizador del uso de recursos. Es decir, priorizar la inversión que permita su cumplimiento para todos los residentes del Perú. De igual modo, debe perfilar y alinear la formación de los recursos humanos, las inversiones y la adquisición de tecnologías sanitarias.

En esa ruta, es fundamental reducir la fragmentación de las fuentes de financiamiento y ordenar la prestación de servicios. Para esto último, será esencial promover convenios y contratos entre instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud (Iafas) públicas e instituciones prestadoras de servicios de salud (Ipress) públicas y privadas, con mecanismos de pago eficientes y transparentes, lo que permitirá ampliar la oferta prestacional.

En cuanto a cómo mejorar la gestión, el decreto de urgencia propone medidas como implementar un sistema en línea para modernizar los flujos de las citas, automatizar el apoyo al diagnóstico y definir los indicadores de desempeño de las Ipress. Esto representa un enorme reto para cerrar la gran brecha digital del sistema de salud público, y obliga a tomar decisiones en terrenos donde hay mucho por hacer, como la mejora de la atención en los establecimientos de salud del sector público.

Sin embargo, en el decreto hay una serie de aspectos relacionados con la prestación y el financiamiento que deben ser analizados. Así, el acceso a planes complementarios (enfermedades que no estén cubiertas en el PEAS) dependerá de criterios de elegibilidad basados en la vulnerabilidad económica. Esta medida deberá ser transitoria y tender, en el largo plazo, a equiparar las coberturas.

La actualización de los planes complementarios representa una oportunidad para definir los de segunda capa explícitamente. Estos deben definir los criterios para la cobertura de enfermedades costosas con gran riesgo de generar gasto catastrófico y empobrecedor. Ello es fundamental para lograr la protección financiera de los hogares y cautelar la sostenibilidad del sistema de salud.

Para el avance del aseguramiento, en cobertura de la población no asegurada y en oportunidad y calidad de la atención, será clave contar con el financiamiento que acompañará la propuesta. Por ahora se ha señalado que quedará a cargo del presupuesto destinado a salud. Sin embargo, aunque es indudable que urge hacer un uso más eficiente de los recursos del sector, también lo es la necesidad de financiamiento adicional para hacer frente a las atenciones de 4,8 millones de personas que entrarán al sistema. Más aún porque las Ipress verán disminuir los ingresos de bolsillo que hoy reciben de quienes carecen de un seguro de salud.

Finalmente, un aspecto pendiente es la gestión del aseguramiento público mediante un fondo. Este le daría al SIS mayor autonomía, pues gestionaría el riesgo y la provisión de los servicios para la población a su cargo.

Realizado por: Janice Seinfeld, presidenta de Videnza

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En el Perú, en los últimos años se han hecho grandes esfuerzos por incrementar el porcentaje de personas afiliadas a un seguro de salud. Así, según el último reporte de SuSalud disponible, a abril del 2016 el 80.8% de la población cuenta con algún seguro de salud (10 puntos porcentuales más que en el 2013). Este crecimiento se debe principalmente al aumento en la cobertura del Seguro Integral de Salud (SIS), que en dicho periodo incrementó su número de afiliados en más de 35% y hoy asegura a 16.4 millones de peruanos.

Del 20% de la población que todavía carece de un seguro de salud, el 34% se encuentra en situación de vulnerabilidad y debiera ser cubierto gratuitamente por el SIS, mientras que el resto está conformado por población no pobre, en su mayoría trabajadores independientes o con empleo informal. La evidencia de diversos países nos indica que lograr el aseguramiento de este grupo de personas es, precisamente, uno de los principales retos para alcanzar el aseguramiento universal.

¿Qué proponen los planes de gobierno de Fuerza Popular (FP) y Peruanos por el Kambio (PPK) en términos de aseguramiento en salud?

El de FP, en su apartado Oportunidades, nos habla de “garantizar el acceso universal a la atención primaria en salud en todas las localidades del país”, para lo que propone la reinstauración de los Comités Locales de Administración de Salud (CLAS) y el fortalecimiento del primer nivel de atención priorizando la promoción y prevención en salud. Es la única propuesta del plan de gobierno de FP que, aunque indirectamente, se acerca al tema de aseguramiento en salud. Sin embargo, no se menciona qué institución debería garantizar el acceso universal a la atención primaria en salud ni cómo se financiará. El resto del plan en lo referido a salud hace mención a la necesidad de mejorar la gestión del sector, asegurar el financiamiento de las prestaciones de salud en todos sus niveles, brindar oportunamente medicamentos de calidad y reducir la brecha de profesionales en salud.

Por su parte, el plan de gobierno de PPK se refiere al aseguramiento en salud en dos ocasiones. Establece como objetivo de mediano plazo “llegar a una cobertura de 95% de la población con servicios públicos de salud (SIS, EsSalud, sanidades)”. Para alcanzar esta meta, se propone consolidar al SIS como institución clave en el proceso de aseguramiento, establecer un presupuesto proporcional al número de afiliados y aplicar la simplificación administrativa a los procesos de afiliación y atención. Además, se plantea aumentar el presupuesto en salud en 0.5% del PBI cada año. Complementariamente, en el capítulo de reactivación económica, como parte del lineamiento estratégico titulado “Provisión de una seguridad social de calidad”, se propone la universalización del seguro de salud. Para lograrlo se plantea unificar los sistemas de información del SIS y EsSalud con la creación de un Sistema Único de Información en Salud y la Tarjeta Única de Salud.

Si bien el plan de gobierno de PPK es más específico respecto al tema de aseguramiento en salud que el de FP, desde Videnza Consultores creemos que el debate sobre el tema de aseguramiento debería responder a las siguientes preguntas: ¿se va a subsidiar el seguro de trabajadores independientes y del sector informal, o se buscarán mecanismos a través de los cuales estos grupos aporten para tener derecho al seguro? ¿Qué atenciones y servicios se cubrirá, y qué proporción de los gastos en salud estará cubierta? ¿Se buscará tener una cobertura casi total, como la que ofrece actualmente EsSalud, o se propondrá un racionamiento explícito de los beneficios que se ofrecen, como ocurre en el SIS?

Teniendo en cuenta que el aseguramiento universal en salud es una política nacional, consideramos que el Estado debería garantizar al 100% de la población el acceso a un plan básico de salud, como el ya existente Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). A partir de este punto, el Estado debe evaluar los mejores mecanismos para ampliar la cobertura en salud, teniendo en cuenta criterios de eficiencia y equidad.

Finalmente, como ya hemos insistido en este espacio, no debemos olvidar que la sola afiliación a algún seguro de salud no debe ser considerada un fin en sí mismo, sino un medio para efectivamente lograr la cobertura universal en salud. En ese sentido, los esfuerzos del próximo Gobierno deberían estar orientados también a cumplir con las garantías ya reconocidas en la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud; es decir, a garantizar el acceso de todos los peruanos a atenciones de salud oportunas, de calidad y con protección financiera.

Realizado por: Nicolás Besich, investigador principal de Videnza Consultores

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En el Perú, desde el 2009 existe una política de aseguramiento universal en salud (AUS) que ha mostrado avances importantes. De acuerdo con el padrón de la Superintendencia Nacional de Salud (SuSalud), en el 2012 el 55,5% de la población estaba asegurada, mientras que en el 2015 se llegó al 88,8%.

Sin embargo, es importante preguntarse quiénes conforman ese 11,2% restante y cómo incorporarlos al sistema. En el 2015, aproximadamente el 63% de la población asegurada estaba afiliada al Sistema Integral de Salud (SIS) y el 32% al  Seguro Social de Salud (EsSalud)[1]. Es decir, el gran proveedor del servicio de salud en el Perú es el Estado, por lo que este servicio se brinda a poblaciones vulnerables que se encuentran en situación de pobreza y pobreza extrema, así como a los trabajadores formales. Por otra parte, el porcentaje de no asegurados está conformado principalmente por trabajadores informales e independientes.

Un mecanismo para incorporarlos al sistema de salud son los microseguros, que ofrecen coberturas limitadas, pero con primas bastante accesibles. La fórmula ya utilizada en muchos países es la afiliación colectiva, que permite mitigar el riesgo que conlleva esta población, expuesta a condiciones de trabajo más inseguras (OMS, OPS, 1999). Además, es importante la búsqueda activa de afiliados, por ejemplo mediante alianzas con grupos de trabajadores o empresarios.

Un ejemplo interesante es el Center for Health Market Innoventions, institución que cuenta con 1505 programas de microseguros en 133 países. Entre los microseguros de salud más comunes están aquellos enfocados en maternidad, planificación familiar, VIH/SIDA, tuberculosis, malaria y nutrición. Muchos de estos programas se trabajan con empresarios de grandes, medianas y pequeñas empresas, de modo que se pueda asegurar a todos sus trabajadores, independientemente del vínculo laboral que tengan con la empresa. Sin embargo, muchos de estos seguros requieren de subvenciones para ser sostenibles.

Estas experiencias se sostienen en mecanismos de afiliación con montos fijos por persona, donde la única condición indispensable es el aseguramiento colectivo. Por ejemplo, Uplift Mutuals es la empresa de microseguros de salud más grande de la India y está focalizada en brindar seguros a mujeres con trabajos en el sector informal; entre los principales beneficios que ofrecen se encuentran las campañas de salud preventiva para ellas y sus hijos, mediante las cuales se acercan a sus establecimientos de trabajo con buses equipados para realizarles diversos exámenes de salud. Otro ejemplo importante es el de Hygeia Community Health Information System, que cuenta con redes para ofrecer seguros a los artesanos y pescadores de las zonas rurales de Nigeria.

En conclusión, lograr el AUS en nuestro país no pasa solo por optimizar el presupuesto asignado para ello, sino que debe centrarse en buscar alternativas para garantizar que los fondos asignados sean sostenibles. En este objetivo, los microseguros son una alternativa de afiliación colectiva que merece la pena ser evaluada.

[1] Cifras calculadas a partir del padrón de asegurados de SuSalud, 2015

Realizado por: Priscila Espinoza, analista de Videnza Consultores

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